Por dentro das políticas públicas de saúde: uma entrevista com Rosana Aquino

A pesquisa científica tem um papel decisivo na construção de políticas públicas capazes de transformar a

vida das pessoas. Mas como esse conhecimento chega, de fato, aos serviços de saúde e contribui para fortalecer o Sistema Único de Saúde (SUS)?

Nesta entrevista, a professora Rosana Aquino, médica epidemiologista e pesquisadora do Instituto de Saúde Coletiva da UFBA, compartilha sua trajetória na avaliação de políticas públicas, relembra projetos que marcaram a história da Atenção Primária no Brasil e discute os principais desafios para garantir um SUS cada vez mais eficiente, equitativo e baseado em evidências.

Ao longo da conversa, a pesquisadora também destaca a importância dos sistemas de informação, dos métodos de avaliação e da aproximação entre universidade e gestores públicos para transformar conhecimento científico em melhorias concretas para a população.

Trajetória e inspiração

1. Professora Rosana, sua trajetória reúne Medicina, Epidemiologia e Saúde Coletiva. Como surgiu seu interesse pela avaliação de políticas públicas em saúde? 

Meu interesse pela avaliação de políticas públicas surgiu desde a realização do curso de Residência em Medicina Social, no final da década de 1980, consolidando-se com a minha participação no grupo de pesquisadores que criou o Programa Integrado de Pesquisa e Cooperação Técnica em Formação e Avaliação da Atenção Básica (GRAB), em 1994, no Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia (ISC-UFBA). 

O ISC-UFBA, desde sua criação, organizou-se sob a forma de Programas Integrados que agregam atividades de ensino, pesquisa e cooperação técnica. Nesse sentido, o GRAB foi concebido como um espaço de articulação dessas três dimensões: a avaliação em atenção primária à saúde (APS) - dimensão da pesquisa; a implementação de políticas, programas, projetos e práticas de APS – dimensão da cooperação técnica; e a formação de profissionais e gestores orientada pelos princípios da educação permanente em saúde – dimensão do ensino.

Um dos marcos da criação do GRAB, em 1994, foi a nossa participação em um projeto em cooperação com o Ministério da Saúde, para realização do primeiro estudo nacional para avaliação da implantação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) no Brasil, programa considerado precursor da Estratégia Saúde da Família, o modelo de APS preferencial no Brasil.

2. Ao longo da sua carreira, quais experiências ou projetos foram mais decisivos para consolidar sua atuação na Atenção Primária e na avaliação de sistemas de saúde? 

No início de minha carreira, eu destaco a oportunidade de ter participado das equipes responsáveis pela elaboração do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), em 1998, e do Pacto de Indicadores da Atenção Básica, entre 1999 a 2005.

Não por acaso, essas experiências resultaram nas principais ferramentas de monitoramento e avaliação da APS. O SIAB, um sistema de informação territorializado, antes dos avanços da geolocalização, que possibilita a microlocalização de problemas de saúde das populações residentes nas áreas de abrangência das equipes de saúde da família e dos agentes comunitários de saúde, ou seja, a identificação de desigualdades nas condições de saúde da população através da espacialização das necessidades e respostas sociais. O Pacto de Indicadores da Atenção Básica, um instrumento nacional de monitoramento das ações e serviços de APS, era construído, anualmente, a partir de um processo de negociação entre gestores das três esferas do SUS (municipal, estadual e federal) para pactuação de metas a serem alcançadas em relação a um conjunto de indicadores de saúde provenientes de diversos sistemas nacionais de informação em saúde.

A necessidade de fortalecer as iniciativas de monitoramento e avaliação da APS estava no cerne das discussões para criação do SIAB e do Pacto de Indicadores. Essas experiência marcaram a minha trajetória, não apenas pela participação ativa no processo de formulação, mas também porque, ao lado dos pesquisadores do GRAB, produzimos alguns artigos que apresentavam análises críticas dessas iniciativas, identificando potencialidades e limites, buscando avançar em estratégias de institucionalização do monitoramento e da avaliação que pudessem contribuir com a melhoria da qualidade da APS no Brasil.

Pesquisa e políticas públicas

3. A avaliação de intervenções e políticas públicas é uma das suas principais linhas de pesquisa. De forma simples, por que avaliar políticas públicas é tão importante para o fortalecimento do SUS? 

O Sistema Único de Saúde (SUS) é um dos maiores sistemas públicos de saúde do mundo, responsável por prover assistência à saúde da população brasileira, desde a atenção primária à saúde até procedimentos de alta complexidade. São inúmeras intervenções, de diferentes níveis de complexidade, desde vacinais até transplantes de órgãos, que resultam em grandes investimentos públicos, mesmo que o financiamento do SUS ainda seja insuficiente para responder a todas as necessidades da população. 

As diversas intervenções e políticas de saúde implementadas precisam ser monitoradas e avaliadas em diversas dimensões, através de vários tipos de estudos avaliativos de forma a investigar como tais intervenções estão sendo implementadas (análise de implantação) se seguem padrões de qualidade vigentes (avaliação da qualidade técnica e científica), se alcançam todos os indivíduos e grupos que necessitam de atenção (avaliação de cobertura, acesso e equidade), se apresentam a melhor relação de custo-benefício (avaliação de custo-efetividade) e se tem impacto positivo na saúde da população (avaliação de impacto), dentre outras perguntas avaliativas.

4. A senhora participou de projetos importantes junto ao Ministério da Saúde, como o PMAQ-AB e o Censo Nacional das Unidades Básicas de Saúde. Como essas iniciativas contribuíram para melhorar a Atenção Básica no Brasil? 

O Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), foi criado em 2010, pelo Ministério da Saúde, com a participação de universidades públicas e da Rede de Pesquisas em Atenção Primária (Rede APS da ABRASCO), com 3 ciclos no período de 2011 a 2018. Sua proposta, bastante interessante e inovadora, aliava a ampliação dos recursos federais destinados à APS com a avaliação da qualidade das UBS e equipes de APS. Assim, os benefícios do PMAQ para APS foram sentidos desde o início do programa, pelo aumento de recursos financeiros destinados para APS, pela consolidação de padrões de qualidade nacionais, por sua contribuição para a institucionalização da avaliação no âmbito da APS. Além disso, a articulação ensino e serviços fomentou processos de formação de avaliadores para o SUS e propiciou a realização de vários estudos usando os dados dos 3 ciclos do PMAQ. 

O Censo das UBS, realizado em 2024, avaliou a infraestrutura das unidades básicas de saúde e a oferta de serviços de saúde, em todos os municípios do Brasil. Com base nesses dados, o Ministério da Saúde investiu, neste ano, R$ 1,8 bilhão para a compra de kits compostos de 18 equipamentos estratégicos para 10 mil Unidades Básicas de Saúde (UBS) brasileiras, incluindo aparelhos de ultrassom portátil, desfibrilador, retinógrafo e para saúde digital e telessaúde. Esses investimentos, que deverão ser ampliados para atingir todas as UBS, são uma resposta do gestor federal aos problemas identificados pelo Censo, com o objetivo de conectar e modernizar as UBS para aumentar a resolutividade da APS na redução dos problemas de saúde da população.

5. Na sua visão, quais são hoje os maiores desafios enfrentados pela Atenção Primária à Saúde no país? 

A Estratégia Saúde da Família de base territorial e orientação comunitária é o modelo implantado de APS no Brasil, com um desenho de intervenção complexa com múltiplos componentes, que abrangem ações individuais e coletivas, de promoção da saúde, controle social, prevenção e cuidado aos problemas de saúde, devendo ser coordenadora da rede de atenção à saúde e articulada com políticas intersetoriais. 

Assim, o modelo preconizado nas normas brasileiras é bastante audacioso e abrangente, entretanto, o mesmo não está implementado em todas as UBS e municípios do país. Os desafios para essa universalização são enormes, eu citarei alguns, que considero mais importantes: necessidade de maior financiamento para o SUS e a APS, com ampliação dos gastos públicos, coerente com a universalidade do direito à saúde; fortalecimento do papel do Estado na provisão e gestão dos serviços de saúde; qualificação de gestores e profissionais de saúde; melhores condições e vínculos de trabalho para reduzir a rotatividade e favorecer a fixação de profissionais nos serviços de APS; e processos sistemáticos de monitoramento e avaliação.

6. Como os sistemas de informação e os indicadores em saúde ajudam gestores públicos na tomada de decisão? 

O Brasil se destaca pelo grande investimento para produzir, gerenciar e disponibilizar uma enorme quantidade de dados dos diversos sistemas de informação em saúde. A multiplicidade de bases de dados de acesso público e as ferramentas computacionais disponíveis para o manejo e integração destas diversas fontes possibilitaram o monitoramento dos serviços e ações de saúde pelos gestores públicos. Além disso, esses dados são fundamentais para viabilizar a realização de grandes estudos avaliativos de abrangência nacional muito importantes para ampliar a compreensão dos processos implicados na implementação de políticas e intervenções, em especial sobre o impacto e efetividade dos programas e políticas de saúde.

Impacto social e pesquisa aplicada

7. Qual é o papel da pesquisa acadêmica na construção de políticas públicas mais eficientes e próximas das necessidades da população? 

O papel da pesquisa é fundamental para orientar a definição de políticas. Primeiro, analisando a distribuição dos problemas de saúde da população e as características dos diferentes contextos sociais, a pesquisa pode auxiliar na identificação de grupos mais vulneráveis. Segundo, avaliando os efeitos das intervenções, tecnologias e práticas sanitárias que contribuam para a melhoria da saúde.

No período da pandemia de Covid 19, assistimos os catastróficos efeitos de políticas de saúde embasadas em ideologias conservadoras e anticiência. No Brasil, governado pela extrema direita, o Ministério da Saúde decidiu distribuir medicações que não tinham eficácia comprovada, além dos atrasos na aquisição de vacinas e dos posicionamentos de autoridades contra as medidas de distanciamento social, fundamentais para controlar a epidemia. Esses fatores contribuíram para que o Brasil fosse um dos países mais atingidos pela emergência sanitária no mundo.

Na atualidade, são importantíssimos os esforços que reúnem pesquisadores e gestores embasados na produção do conhecimento científico para orientar políticas em um cenário cada vez mais desafiante com as injustas desigualdades sociais em saúde e com problemas complexos como a crise energética e as emergências climáticas.

8. Ao longo da sua trajetória, houve algum estudo ou resultado de pesquisa que tenha mostrado, de forma concreta, o impacto da ciência na melhoria dos serviços de saúde? 

Diversos autores no campo da avaliação analisam os processos que facilitem a utilização do conhecimento científico na prática cotidiana dos serviços de saúde, denominado de translação do conhecimento. Na maioria das vezes, essa aplicação não é automática nem imediata. Uma das questões fundamentais para que isso ocorra diz respeito à construção de projetos de pesquisa que contemplem a participação dos interessados na definição de perguntas avaliativas baseadas nos problemas identificados e na divulgação dos resultados na forma de produtos com linguagem coloquial, para permitir a compreensão de todos. Diversos projetos de pesquisa do GRAB foram elaborados em parceria com o Ministério da Saúde, Secretária de Saúde do Estado da Bahia e secretarias municipais de saúde, envolvendo a realização de pesquisas aliadas com atividades de formação de profissionais e assessoria a gestões municipal, estadual e nacional. Nesses casos, os resultados das pesquisas não são divulgados apenas na forma de artigos científicos, mas também como documentos técnicos (manuais e protocolos) e material didático utilizados em cursos e oficinas, o que potencializam a utilização dos conhecimentos para melhoria da qualidade dos serviços. 

Formação e futuro da saúde pública

9. O que considera essencial na formação de novos pesquisadores e profissionais que desejam atuar em Saúde Coletiva e avaliação de políticas públicas? 

A pergunta é bem ampla, então vou destacar apenas algumas questões fundamentais. Em primeiro lugar, é preciso aprender e utilizar metodologias que permitam conhecer as intervenções que se deseja avaliar. Para atribuir um determinado efeito, observado na população ou na organização dos serviços, a uma dada intervenção é preciso conhecer as características, componentes e os mecanismos que ligam os produtos da intervenção aos resultados finais. Por exemplo, eu avaliei o impacto da Estratégia Saúde da Família na mortalidade infantil no Brasil e encontrei que nos municípios com alta cobertura da ESF houve redução expressiva da mortalidade, mas além disso, eu demonstrei que houve, nesses municípios aumento de consultas médicas, da cobertura vacinal em menores de 1 ano e de atividades educativas, o que aumentou a plausibilidade dos resultados encontrados. A avaliação de políticas deve iniciar com a elaboração de modelos lógicos da intervenção investigada, que apresentem seus objetivos e componentes (atividades, produtos e resultados esperados) e como esses componentes estão interrelacionados.

Em segundo lugar, a maioria dos problemas de saúde tem múltiplas determinações e o efeito de uma dada intervenção é apenas um dos fatores de uma ampla rede de determinantes de saúde. Assim, é preciso dominar metodologias que permitam, a partir da revisão da literatura, conhecer o contexto de implementação da política e identificar outros fatores, denominados de confundidores e mediadores que precisam ser considerados. A utilização de ferramentas como os modelos teóricos e os diagramas causais são fundamentais para conduzir bons projetos de avaliação. Os pesquisadores do LinCa Profs. Leila Amorim e Marcelo Taddeo têm publicado e discutido nos nossos seminários a utilização dos diagramas causais em projetos de avaliação. 

10. Olhando para o futuro, quais caminhos você acredita que serão fundamentais para fortalecer o SUS e ampliar o acesso a uma saúde pública de qualidade no Brasil?

Além da superação dos desafios já apontados, como o financiamento e a universalização da APS resolutiva e de qualidade, acredito que um dos instrumentos fundamentais para o fortalecimento do SUS é a participação popular. Aproximadamente 70% da população brasileira depende unicamente do SUS para atendimento de suas necessidades de saúde. E o SUS foi criado com instrumentos de controle social, como os conselhos locais (nas unidades de saúde), municipais, estaduais e nacional de saúde. É fundamental que a população participe dessas instâncias e cobre dos poderes públicos a melhoria da qualidade e a redução das desigualdades na distribuição dos serviços de saúde, que geram vazios assistenciais em municípios e áreas remotas ou mesmo nas periferias das grandes cidades. 

O sistema de saúde deve ser organizado de forma que os indivíduos e grupos sociais assumam cada vez mais o controle de suas vidas e de sua saúde. Além da resolutividade, aspectos da dimensão subjetiva das práticas das equipes de saúde como humanização, vínculo e acolhimento são fundamentais na construção de um sistema mais equânime que atenda às necessidades de saúde da população.